административен съд русе

След жалба на УМБАЛ „Медика Русе“ съдът отмени отказ на РЗОК – Русе

Със Заявление вх. № 29 – 02 – 133 от 29.01.2020 г. по описа на РЗОК – Русе, „УМБАЛ „Медика Русе“ ООД кандидатства за сключване на договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури и/или извършване на клинични процедури, в съответствие с НРД № РД – НС – 01 – 4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 – 2022 г.

В заявлението освен други клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури, са посочени и клинични пътеки (КП) № 45 „Лечение на декомпенсирана хронична дихателна недостатъчност при болести на дихателната система“; № 58.1 „Диагностика и лечение на наследствени и дегенеративни заболявания на нервната система, засягащи ЦНС с начало в детска възраст при лица над 18 години“; № 58.2 „Диагностика и лечение на наследствени и дегенеративни заболявания на нервната система, засягащи ЦНС с начало в детска възраст при лица под 18 години“; № 204 „Тежка черепно-мозъчна травма – оперативно лечение“ и № 207 „Краниотомии, неиндицирани от травма, по класически начин“ от Приложение № 17 към НРД за МД за 2020 – 2022 г.

Съгласно разпоредбите на § 7, ал. 2 и ал. 3 от ПЗР на НРД за МД за 2020 – 2022 г. лечебните заведения, сключили договор през 2019 г. при условията и по реда на НРД за медицинските дейности за 2018 г. и анексите към него, не може през 2020 г. да сключват с НЗОК договори или допълнителни споразумения за дейности по нови КП, АПр и КПр спрямо договореното от съответното лечебно заведение през 2019 г., освен когато:

1. тези КП, АПр и КПр не са изпълнявани на територията на съответната РЗОК;

2. с дейностите по новите КП, АПр и КПр не се надхвърлят утвърдените стойности по чл. 4, ал. 1, т. 1, б. „б“ от ЗБНЗОК за 2020 г. за съответния изпълнител на БМП -по решение на Надзорния съвет на НЗОК.

Сключването на договори и/или допълнителни споразумения по реда на ал. 2 е в рамките на утвърдените стойности по чл. 4, ал. 1, т. 1, б. „б“ от ЗБНЗОК за 2020 г. и не може да ограничава достъпа на здравноосигурените лица до медицинска помощ спрямо осигурената медицинска помощ през 2019 г. за съответната РЗОК (ал. 3).

Разпоредбите на § 7, ал. 2 и ал. 3 от ПЗР на НРД за МД за 2020 – 2022 г. съответстват на разпоредбите, съдържащи се в § 11, ал. 2 и ал. 3 от ПЗР на Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2020 г.

През 2019 г. при условията и по реда на НРД за медицинските дейности за 2018 г., лечебното заведение не е имало сключен договор с НЗОК за клинични пътеки № 45 „Лечение на декомпенсирана хронична дихателна недостатъчност при болести на дихателната система“; № 58.1 „Диагностика и лечение на наследствени и дегенеративни заболявания на нервната система, засягащи ЦНС с начало в детска възраст при лица над 18 години“; № 58.2 „Диагностика и лечение на наследствени и дегенеративни заболявания на нервната система, засягащи ЦНС с начало в детска възраст при лица под 18 години“; № 204 „Тежка черепно-мозъчна травма – оперативно лечение“ и № 207 „Краниотомии, неиндицирани от травма, по класически начин“.

С Писмо изх. № 177 от 19.02.2020 г. на „УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, адресирано чрез Директора на РЗОК – Русе до Председателя на НС на НЗОК, с копие до Управителя на НЗОК (с вх. № 29-02-133/19.02.2010 г. в РЗОК – Русе), от страна на лечебното заведение се излагат мотиви, че са налице предпоставките на § 7, ал. 2, т. 2 и ал. 3 от ПЗР на НРД за МД за 2020 – 2022 г. за сключванепо целесъобразност на договор за изпълнение на горепосочените клинични пътеки.

По повод подаденото заявление и горецитираното писмо, от страна на РЗОК – Русе е била извършена проверка, включително и на място в лечебното заведение, като е било установено съответствие с общите и специални изисквания за сключване на договор за изпълнение на дейности по КП № № 58.1 и 58.2.

Било е констатирано, че през 2019 г. в условията на НРД за МД за 2018г., посочените КП са договорени за изпълнение със следните ЛЗБМП:

КП № 45 – с „МБАЛ ЮЛИЯ ВРЕВСКА – БЯЛА“ ЕООД, със „СБАЛПФЗ – Д-Р ДИМИТЪР ГРАМАТИКОВ – РУСЕ“ ЕООД, в частта за блок 1; с „УМБАЛ „КАНЕВ““ АД, в цялост;

КП № 58.1 – с „УМБАЛ „КАНЕВ““ АД, в цялост;

КП № 58.2 – с „УМБАЛ „КАНЕВ““ АД, в цялост;

КП № 204 – с „МБАЛ ЮЛИЯ ВРЕВСКА – БЯЛА“ ЕООД, в частта за блок 1 и с „УМБАЛ „КАНЕВ““ АД, в цялост;

КП № 207 – с „УМБАЛ „КАНЕВ““ АД, в цялост.

В табличен вид е посочено изпълнението на договорените дейности.

КП 45 е изпълнявана и отчитана от  „МБАЛ ЮЛИЯ ВРЕВСКА – БЯЛА“ ЕООД- 44 случая, и  „СБАЛПФЗ – Д-Р ДИМИТЪР ГРАМАТИКОВ – РУСЕ“ ЕООД-609 случая на хоспитализации

КП 58.1 и КП 58.2 реално не е изпълнявана и отчитана от посочените по –горе лечебни заведения

КП 204 и КП207 е изпълнявана и отчитана от „УМБАЛ „КАНЕВ““ АД- съответно 21 бр.заплатени случаи и 6бр.случаи

С оглед установеното и след извършен анализ на изпълнението през 2019г. на посочените КП за територията на РЗОК – Русе, с Писмо изх. № 35-00-326 от 20.02.2020 г., Директорът на РЗОК – Русе е изразил становище до Надзорния съвет (НС) на НЗОК, че очакваното изпълнение на дейността по посочените КП би било в рамките на стойностите, утвърдени за лечебното заведение с Решение № РД – НС – 04 – 19 от 14.02.2020 г. и № РД – НС – 04 – 26 от 14.02.2020 г. на НС на НЗОК; освен това назначените на трудов договор лекари – специалисти надвишават броя на изискуемите за осигуряване на дейностите по посочените КП, съгласно Приложение 17 към НРД за МД за 2020 – 2022 г., а с наличието на доц. д-р Д.М., ДМН и на доц. д-р С.К., ДМН, дългогодишен национален консултант и лекар с опит в лечението на болестите на главния и гръбначния мозък, като изпълнители на дейности по КП на територията на област Русе ще се подобри достъпа на ЗОЛ до качествена медицинска помощ и ще се осигури правото на избор за провеждане на необходимото лечение, без да се търсят възможности, осигурени на територията на друга РЗОК. Във връзка с това, директорът на РЗОК – Русе е изразил становище, че е целесъобразно сключването на договор между НЗОК и лечебното заведение за възлагане изпълнението на дейностите по КП №№ 45, 58.1, 58.2, 204 и 207.

На 25.02.2020 г. между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК – Русе като възложител и „УМБАЛ „Медика Русе“ ООД като изпълнител е бил сключен Договор № 180737 от 25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК, като договорът е сключен за всички заявени от лечебното заведение КП, АПр и КПр, с изключение на КП №№ 45, 58.1, 58.2, 204 и 207.

С Писмо изх. № 29-02-133 от 25.02.2020 г. на Директора на РЗОК – Русе, лечебното заведение е уведомено, чес Писмо изх. № 35-00-326/20.02.2020 г., Директорът на РЗОК – Русе е изразил становище до Надзорния съвет (НС) на НЗОК, че е целесъобразно сключването на договор между НЗОК и лечебното заведение за възлагане изпълнението на дейностите по КП №№ 45, 58.1, 58.2, 204 и 207 и че след съответно решение на НС на НЗОК ще бъде изготвено допълнително споразумение за включване в предмета на договора на КП №№ 45, 58.1, 58.2, 204 и 207,респективно – ще бъде постановен отказ за изпълнението им.

С т. I от Решение № РД-НС-04-50 от 13.05.2020 г., НС на НЗОК приема решение, чене разрешава сключването на договор с НЗОК за болнична медицинска помощ за изпълнение на клинични пътеки по Приложение № 17 и/или амбулаторни процедури по Приложение № 18, и/или клинични процедури по Приложение № 19 на Национален рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. на определени лечебни заведения за конкретно посочени клинични пътеки, като в т. I. 35 е посочено „УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, гр. Русе по клинични пътеки №№ 45, 58.1, 58.2, 204, 207“.

С оглед цитираното в заповедта решение на НС на НЗОК, с което не е дадено разрешение за сключване на допълнително споразумение с лечебното заведение за процесните КП, административният орган е приел, че в случая не е налице задължителната положителна предпоставка за включване в предмета на договора на клиничните пътеки, попадащи в хипотезата § 7, ал. 2 от ПЗР на НРД за МД за 2020 – 2022 г. и е постановил оспорената в настоящото производство заповед по реда на чл. 59б, ал. 2 от ЗЗО, във вр. с § 7, ал. 2 от ПЗР на НРД за МД за 2020 – 2022 г.

Заповедта е получена на 19.05.2020 г., а жалбата срещу нея е депозирана пред АдмС – Русе чрез АО на 01.06.2020 г.

Административен съд – Русе отмени по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) „Медика Русе“ ООД, със седалище: гр. Русе,  представлявано от д-р И.Ц.Й. – управител  Заповед № РД – 09 – 319 от 18.05.2020 г. на Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) – Русе, с която е отказано на основание чл. 59б, ал. 2 от ЗЗО и § 7, ал. 2 от ПЗР на НРД за МД за 2020 – 2022 г. сключването на допълнително споразумение към Договор № 180737 от 25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК, сключен с „УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, за включване в предмета на същия изпълнението на клинична пътека (КП) № 45 „Лечение на декомпенсирана хронична дихателна недостатъчност при болести на дихателната система“, КП № 58.1 „Диагностика и лечение на наследствени и дегенеративни заболявания на нервната система, засягащи ЦНС с начало в детска възраст при лица над 18 години“, КП № 58.2 „Диагностика и лечение на наследствени и дегенеративни заболявания на нервната система, засягащи ЦНС с начало в детска възраст при лица под 18 години“, КП № 204 „Тежка черепно-мозъчна травма – оперативно лечение“ и КП № 207 „Краниотомии, неиндицирани от травма, по класически начин“ от Приложение № 17 към Национален рамков договор № РД – НС – 01 – 4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 – 2022 г. 

Съдът върна преписката на Директора на РЗОК за ново произнасяне по заявление вх.  № 29 – 02 – 133 от 29.01.2020 г.  по описа на РЗОК – Русе, от „УМБАЛ „Медика Русе“ ООД  в частта осносно КП № 45, КП № 58.1, КП № 58.2, КП № 204  и КП № 207, съобразно задължителните указания по тълкуването и прилагането на закона, дадени в мотивите на настоящото решение.

Сподели:

Още новини от деня